Tuchtrechtelijke gevolgen van onvoldoende dossiervoering

Spoedoperatie na nader onderzoek

Ernstige rugklachten. Claudia is in maart 2017 door haar huisarts verwezen naar de afdeling orthopedie van het ziekenhuis. Ze had plots optredende, hevige pijn in de rug. Claudia had al zo’n 20 jaar rugklachten en was sinds oktober 2016 patiënt bij dokter Mos. Eerder was de diagnose discopathie met Hernia Nuclei Pulposi (HNP) rechts gesteld. De pijn werd behandeld via Transcutane Electro Neuro Stimulatie (TENS) en met therapie.

Onderzoek. Gezien de bevindingen uit het nader onderzoek, vond dokter Mos een spoedige operatie noodzakelijk. Deze werd uitgevoerd door een collega van Mos en Mos als tweede operateur. Mos heeft een operatieverslag gemaakt voor het EPD onder de naam van de collega als eerste operateur. De collega heeft dit verslag niet nagelezen.

Heroperatie. Een maand na ontslag werd Claudia opnieuw opgenomen in het ziekenhuis, na tussentijds te zijn gezien door de collega van Mos. Ondanks pijnmedicatie waren er meer pijnklachten. Er werd een MRI gemaakt waaruit bleek dat Claudia op het verkeerde niveau was geopereerd. De collega heeft dit direct gemeld aan Claudia. Samen met Mos heeft hij een behandelplan opgesteld.

Calamiteitenmelding

Van de onjuist verlopen operatie heeft het ziekenhuisbestuur een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Een heroperatie werd uitgevoerd door Mos als eerste operateur en de collega als tweede. Mos heeft ook toen het operatieverslag opgesteld. Na de operatie werd door de collega geconstateerd dat Claudia beide benen weer kon strekken en dat de sensibiliteit intact was, met nog tintelingen in de benen.

Recidief. Diezelfde maand volgde een nieuwe opname vanwege meer pijnklachten. Er werd opnieuw een MRI gemaakt en een neuroloog werd bij de beoordeling betrokken. Volgens de behandelaren was er sprake van een recidief van de hernia met een indicatie voor een derde operatie. Claudia wilde door een neurochirurg in een ander ziekenhuis geopereerd worden. Dat is gebeurd. Omdat ook nu de klachten aanbleven en er sprake was van destabilisatie in de rug, is daar een spondylodese uitgevoerd, waarna de situatie gestabiliseerd en verbeterd is.

Claim en klacht over dossiervoering

Naast een claim vanwege een verkeerd uitgevoerde operatie, dient Claudia ook een tuchtklacht in tegen dokter Mos. Daarbij verwijt zij hem onder andere dat hij niet heeft voldaan aan zijn plicht tot goede dossiervoering (ECLI:NL:TGZRSGR:2021:142 en ECLI:NL:TGZRSGR:2021:143) .

Onduidelijk verslag. Het college kan op basis van de gegevens in het medisch dossier niet goed beoordelen wat er tijdens en rond de operatie precies is gebeurd. Dit wordt door de chirurg in zijn verweerschrift en ter zitting ook erkend. Zo blijkt uit het operatieverslag niet hoe de tweede operatie precies is verlopen. Dit klachtonderdeel is gegrond. De chirurg heeft toegezegd zijn verslaglegging van operaties voortaan uitvoeriger te maken. Hij zal ook zaken die mogelijk vanzelfsprekend zijn, in het verslag opnemen.

Duidelijkheid voor anderen. Het college benadrukt dat het vooral voor andere behandelaars helder moet zijn hoe een operatie is uitgevoerd. Dossiervoering is een belangrijk aspect van de kwaliteit van zorg. Omdat de chirurg nooit eerder een tuchtmaatregel heeft gekregen, wordt er volstaan met een waarschuwing, de lichtste maatregel.