ZORGVERZEKERAARS - 09.05.2023

Vergoeden van reële tarieven door zorgverzekeraar

Moet een zorgverzekeraar reële tarieven vergoeden aan een zorgaanbieder? Onlangs verplichtte een rechter een zorgverzekeraar om een hoger indexatiepercentage te hanteren. Heeft de uitspraak gevolgen voor nu en ook voor later?

Uitspraak over reële tarieven

Wat zijn reële tarieven? Onlangs publiceerde de rechtbank een eerste uitspraak over de vraag wat reële tarieven voor zorg binnen de Zvw zijn. Bij gemeentelijke en langdurige zorg zijn reële tarieven al verplicht volgens de Wmo en Jeugdwet. Daarin staat sinds 2015 dat gemeenten ‘reële tarieven’ moeten betalen. Rechters kijken genuanceerd naar de gemeentelijke tarieven: niet alles hoeft te worden vergoed, maar gemeenten moeten goed onderzoek doen en solide, transparante tarieven bieden.

Wlz. Sinds 2020 moeten ook zorgkantoren reële tarieven betalen voor langdurige zorg. Zorgkantoren zijn immers gebonden aan de beginselen van het aanbestedingsrecht, waaronder het proportionaliteitsbeginsel. Dit betekent dat er een redelijke verhouding moet zijn tussen de gevraagde dienstverlening en de tarieven daarvoor.

Kort geding zorgaanbieders. In een kort geding van 68 zorgaanbieders verbood de rechter het plan van vijf zorgkantoren om voor alle zorg binnen de Wlz een korting van 6% op de NZa-tarieven toe te passen. De zorgkantoren konden niet aantonen dat de tarieven na deze korting nog reëel waren. Zo’n maatregel moet worden gebaseerd op deugdelijk onderzoek. Dat hadden de zorgkantoren niet gedaan (ECLI:NL:RBDHA:2023:2685) .

Objectief, transparant, niet discriminerend

Bijzondere zorgvuldigheid. Eind 2021 oordeelde Hof Den Bosch al dat het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar CZ objectief, transparant en niet-discriminerend moest zijn (ECLI:NL:GHSHE:2021:3159) . In deze uitspraak geeft het hof een inhoudelijke beoordeling van het omzetplafond dat de zorgverzekeraar aan een ggz-aanbieder had aangeboden.

Stapje voor stapje. De uitspraak van de 68 zorgaanbieders gaat verder. De zorgaanbieder die actief is in Zuidwest-Friesland, is namelijk sterk afhankelijk van de zorgverzekeraar die daar een zeer groot marktaandeel heeft (mogelijk meer dan 70%). De zorgaanbieder en zorgverzekeraar contracteren bovendien al een groot aantal jaren met elkaar over wijkverpleging. Daarom moet de zorgverzekeraar ‘een bijzondere zorgvuldigheid’ in acht nemen. Deze vloeit voort uit redelijkheid en billijkheid: zonder reëel tarief stelt de zorgverzekeraar de zorgaanbieder niet in staat om de gevraagde diensten te leveren met de vereiste kwaliteit en kan deze niet voldoen aan de afspraken die zijn gemaakt in het Integraal Zorgakkoord (IZA).

Indexering van de tarieven

Inhaalcorrectie was noodzakelijk. De zorgverzekeraar heeft wel een indexering voor 2023 aangeboden, maar geen inhaalcorrectie voor 2022 in de tarieven verwerkt. Dat vindt de rechter onjuist. Er is sprake van een uitzonderlijke situatie van forse prijsstijgingen. Bovendien staat in het IZA de afspraak dat zorgverzekeraars de OVA (indexatie van loonkosten) volledig, zonder korting, zullen doorvertalen in de prijzen en contracten. De rechter twijfelt of de IZA-afspraak ook betrekking heeft op de inhaalcorrectie voor 2022. Vanwege de bijzondere zorgvuldigheid die in dit geval van de zorgverzekeraar kan worden gevraagd, vindt de rechter toch dat deze ook de inhaalcorrectie voor 2022 in de tarieven moet verwerken. Daarom moet de zorgverzekeraar de overeenkomst voor 2023 aanpassen. Let op.  De zorgverzekeraar kan nog in beroep gaan tegen de uitspraak.

Zorgverzekeraars hebben als taak de zorg betaalbaar te houden. De tarieven die zij hanteren, moeten goed onderbouwd zijn en moeten voor zorgaanbieders niet alleen genoeg zijn om te overleven, maar ook om te investeren of innoveren. Dat komt voort uit de zorgplicht van verzekeraars om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen.

Contactgegevens

Indicator BV | Schootense Dreef 31 | Postbus 794 | 5700 AT Helmond

Tel.: 0492 - 59 31 31 | Fax: 040 - 711 17 00

klantenservice@indicator.nl | www.indicator.nl

 

KvK-nummer: 17085336 | Btw-nummer: NL-803026468B01