Handleiding over calamiteitenmeldingen
Leren van calamiteiten
Onduidelijk. Door calamiteiten niet te melden ontneemt men anderen de mogelijkheid ergens van te leren en een kans op herhaling te voorkomen. Van de werkvloer heeft de FMS signalen ontvangen dat er veel onduidelijkheid bestaat over wanneer een onbedoelde gebeurtenis een calamiteit is of niet. Daarom heeft de federatie een FAQ ‘Melden onbedoelde gebeurtenissen en uitkomsten van zorg door medisch specialisten’ gepubliceerd.
Download de FAQ ‘Melden onbedoelde gebeurtenissen en uitkomsten van zorg door medisch specialisten’ van http://tipsenadvies-medicus.nl/download (MD 09.12.02).
Handreiking
Houvast voor de dokter. Deze FAQ, die beoogt complementair te zijn aan de interne meldprocedure van de instelling, geeft medisch specialisten houvast als zij te maken hebben met een onbedoelde gebeurtenis of uitkomst van zorg. Deze FAQ:
- licht de verschillende definities van calamiteit, complicatie en incident toe;
- licht de verschillende verantwoordelijkheden binnen de instelling toe;
- bevat een model van te nemen stappen en acties.
Onbedoeld maar toch altijd melden
Eigen verantwoordelijkheid. Elke medisch specialist is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de door hem/haar geleverde patiëntenzorg. Daarom moeten zij calamiteiten, complicaties en incidenten altijd melden bij degene die daarvoor binnen de zorginstelling is aangewezen.
Verplicht door de Wkkgz. Een melding is verplicht volgens de nieuwe Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De zorgaanbieder moet melding doen van “iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden”. Een calamiteit wordt dan gedefinieerd als “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid.”
IGZ-praktijk. De IGZ legt dit in de praktijk zo uit, dat er sprake is van een calamiteit als een cliënt tijdens of na de behandeling onverwacht overlijdt, ernstig gewond is geraakt of blijvend invalide is geworden.
Zorginstelling meldt bij IGZ. De zorginstelling is vervolgens verantwoordelijk voor een melding van een calamiteit bij de IGZ. De federatie ondersteunt het delen van (samenvattingen van) calamiteitenrapportages door ziekenhuizen zelf, dan wel via de IGZ.
Verschil van inzicht
Na een melding moet de zorgprofessional met degene waaraan de melding binnen de instelling is gedaan, afspraken maken over de vervolgstappen. Bij twijfel, of verschil van inzicht of iets een calamiteit is, kan de medisch specialist zelf contact opnemen met het Meldingenoverleg van de IGZ. De inspectie is bevoegd tot inzage in de patiëntendossiers zonder toestemming van de patiënt, dit voor zover noodzakelijk voor het toezicht op de kwaliteit van zorg of een andere inspectietaak, bijvoorbeeld in het kader van een calamiteitenmelding. De inspecteur is in die gevallen gebonden aan dezelfde geheimhoudingsplicht als de hulpverlener.