VERZUIMVERZEKERING - 16.10.2023

Verzuimverzekeraar weigert uitkering tijdens verzuim

Wat speelde er? Alice werkt sinds augustus 2018 voor een stadscafé in centrum Groningen. Al snel kwamen er strubbelingen op de werkvloer en Alice meldde zich in oktober van datzelfde jaar ziek. De bedrijfsarts bevestigt in november dat Alice arbeidsongeschikt is ten gevolge van ziekte. Hiervoor heeft zij specialistische zorg ingeschakeld. Maar Alice weigert mee te werken aan het opstellen van een plan van aanpak voor re-integratie. Het stadscafé dringt hierop aan, maar zonder succes. Over de maanden november tot en met januari besluit het stadscafé geen loon te betalen.

Mediation. De bedrijfsarts constateert dat er ook sprake is van een arbeidsconflict. Conform advies van deze bedrijfsarts in november starten partijen eind januari een mediationtraject. Toch komen ze er niet uit. Uiteindelijk spreken partijen af de arbeidsovereenkomst te beëindigen en leggen afspraken vast in een vaststellingsovereenkomst. Voorafgaande aan de einddatum meldt Alice zich wel nog even beter.

Verzuimverzekering keert niet uit

De ziekteverzuimverzekering van de werkgever weigert uit te keren. Het stadscafé begrijpt dat de verzekeraar niet betaalt over de periode dat er een loonstop was. Daarna is echter de loondoorbetaling hervat, dus hoezo keert de verzekeraar niet uit? De verzekeraar wijst de werkgever op de polisvoorwaarden. Hierin staat vermeld dat er geen uitkering volgt zodra er sprake is van situatieve arbeidsongeschiktheid. Oftewel: zodra er sprake is van verzuim door een arbeidsconflict, acht de verzekeraar zich niet gehouden tot uitkering.

Naar de rechter. De werkgever is eruit gekomen met de werknemer, maar heeft nu een geschil met de verzuimverzekeraar. Een stap naar de rechter blijkt onvermijdelijk.

Adviezen bedrijfsarts beslissend

De kantonrechter komt met een salomonsoordeel. De verzekeraar moet de helft betalen. De werknemer was immers zowel medisch als situatief arbeidsongeschikt. Zowel de verzekeraar als de werkgever is het ook hier niet mee eens en hoger beroep volgt bij het hof.

Hoe oordeelt het hof? Het hof komt tot een compleet ander oordeel (ECLI:NL:GHARL:2023:7030) . De bedrijfsarts heeft vastgesteld dat er sprake is van medische arbeidsongeschiktheid. Dit is al voldoende voor een uitkeringsplicht op alle loonkosten door de verzuimverzekeraar. Maar het hof constateert ook dat de werkgever niet alle adviezen van de arbodienst heeft opgevolgd. Mediation is simpelweg te laat gestart en dat komt hem duur te staan. De verplichting tot het opvolgen van adviezen van de arbodienst is volgens de polisvoorwaarden namelijk ook een voorwaarde tot uitkering. Vanaf maart 2019 hoeft de verzekeraar niet meer uit te keren.

Tijdstip ziekmelding. Maar de werknemer heeft zich pas ziek gemeld na een gesprek met de bedrijfsleider, zo verweert de verzuimverzekeraar zich nog. Dan is het toch duidelijk dat de werknemer alleen maar verzuimt wegens een arbeidsconflict? Het hof acht deze chronologie niet beslissend. De rapportages van de bedrijfsarts vermelden medische arbeidsongeschiktheid en dat is bepalend. De verzekeraar dient causaal verband aan te tonen, maar slaagt daar niet in. Ziekte veroorzaakt door een conflict, blijkt onvoldoende.

Volg adviezen bedrijfsarts op. De dekking van de verzuimverzekering is uitgesloten in geval van het niet voldoende opvolgen van adviezen van de bedrijfsarts. Het is duidelijk dat de rechter dit strikt interpreteert.